民主党控制处方药价格计划的一个关键部分将不仅适用于政府的医疗保险计划，而且也适用于覆盖大多数工薪美国人的商业市场——除非参议院的规则阻止它。
民主党人在《重建更好法案》(Build Back Better Act)中有一个多管齐下的策略来解决药品价格问题。首先，他们将允许联邦医疗保险与制药商就一定数量的处方药的价格进行谈判，这是他们多年来一直承诺做的事情。但民主党人也希望限制制药公司在未来提高每个人的药品价格的能力，无论他们有什么样的医疗保险。
为了做到这一点，国会已经提议要求制药商在医疗保险计划或覆盖1.8亿美国人的商业健康计划中，为任何价格上涨支付回扣。
但正如Politico本周报道的那样，将通胀指数回佣应用于商业市场的计划可能会遇到麻烦。
在制药行业的敦促下，参议院共和党人计划在预算调整过程中通过的一项法案中，对商业健康计划的退税是否被允许提出质疑。如果他们成功了，这可能会对美国患者以及他们支付的药物价格产生重大影响。
伯德规则可能会改变民主党的药品定价提案
这种不稳定的局面是民主党人通过《重建更好法案》(Build Back Better Act)所采用的程序的直接后果:预算调整，这允许他们以微弱多数通过一项法案，但必须满足一个特定的条件，即伯德规则(Byrd Rule)。
简而言之，伯德规则要求预算调节法案中的所有条款直接改变联邦支出或收入。
共和党人会辩称，该条款的目的是为私人计划控制药品价格，句号，这与联邦支出或收入没有任何关系——至少不是直接的。
民主党的反驳是，将这些回扣应用于商业计划将对联邦预算产生严重而非偶然的影响。联邦政府以这样或那样的方式补贴几乎所有的私人保险计划，因此这些计划的成本高低可能会产生重大影响，而私人医疗计划的成本降低也可能意味着工人的工资提高，他们将支付更多的税收。
谁获胜可能最终取决于参议院议员。
但是，如果国会议员决定，根据伯德规则，不允许对商业计划进行回扣，那会发生什么?
民主党计划的支持者表示，最大的担忧是，一旦该计划的新价格控制生效，制药公司将从商业市场提取更高的价格，以弥补他们将从医疗保险中损失的收入。
根据几位专家的说法，这似乎不太可能。南加州大学-布鲁金斯学会舍弗健康政策倡议(USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy)副主任劳伦·阿德勒(Loren Adler)在9月份发表的一篇长篇分析文章中阐述了原因。
阿德勒本周告诉我:“从根本上说，要实现这一目标，制药公司必须仁慈地选择目前不追求利润最大化。我觉得这一点相当难以置信。”
换句话说，制药公司已经在与私营保险公司谈判时开出了尽可能高的价格。在这种新的现实中，他们不可能突然获得更高的价格;私营保险公司将有和以前一样的动机和杠杆来降低成本。
南加州大学的健康经济学家Darius Lakdawalla告诉我:“制药公司将利润最大化，并从谈判中获得尽可能多的利润。”“他们没有把钱留在桌子上，如果他们失去了医疗保险的利润，他们就会选择去捞。”
根据国会预算办公室(Congressional Budget Office)的说法，私人健康计划实际上可能仍能节省一些开支，因为联邦医疗保险(Medicare)对通胀的惩罚可能会阻止制药公司完全提高标价。
但是，如果通胀补贴也适用于商业市场，那么节省的成本就不会那么大。在某些情况下，制药公司可能会提前收费，把标价抬高到高于通胀的水平。
根据目前的计划，制药商将根据他们在医疗保险和商业市场的销量支付回扣。在这种情况下，没有什么理由比通胀更快地提高房价，因为你要为整个市场付出代价。
但是，如果这些回扣不包括商业市场，那么惩罚将只基于医疗保险市场——如果一家公司决定以高于通货膨胀的速度提高一种药物的标价，那么支付的代价就会更小。
"如果惩罚仅仅是基于Medicare的销售情况，那么对于制药公司来说，以高于通胀的速度提价，在财务上仍是值得的，就像以前一样，尽管这并不意味着Medicare的收入会增加，" Adler说。
大多数人不会支付药品的标价，而健康保险公司会与制药公司协商他们支付的价格。他们仍然会有同样的动机尽可能地压低价格，这应该会限制总体上商业计划中药品成本上升的可能性。
但是，如果他们必须在保险生效前满足免赔额，或者他们必须支付任何基于保险价格的共同保险，那么不断上涨的清单价格仍然会推高患者的成本。根据IQVIA研究所2020年的一份报告，在过去几年里，免赔额和共保额在自付成本中所占的比例一直在稳步上升。
这些成本的上升可能对人们的健康产生有害影响。根据同一份IQVIA报告，大约有1 / 12的商业计划处方被放弃，可能是因为病人需要自掏腰包支付费用，这一比例高于医疗保险。对于完全以现金支付的无保险人群，他们在未来仍将面临价格上涨的风险，五分之一的处方最终会被放弃。
底线是,如果商业回扣做成伯德统治下,人们对私人计划最终将储蓄更少的钱比他们如果民主党计划全面实施,允许的任何未来价格上涨更有限的版本的计划最终可能会对某些病人的打击尤其严重。
仅针对老年医疗保险(Medicare)的价格控制仍将是一大步。但与民主党目前提出的方案相比，这些方案最终只能是折中方案。
布鲁金斯学会(Brookings Institution)高级健康经济学家保罗•金斯伯格(Paul Ginsburg)告诉我:“(大雇主保险计划)的真正问题是，失去从高药价中获得缓解的难得机会，随着时间的推移，这正成为一个更大的问题。”
阻挠议事是问题所在
为什么一半美国人的处方药储蓄最终取决于一个人如何解释参议院的规定?因为预算调整主导着立法过程，导致了折衷措施和不连贯的政策，这些政策在现实世界中并不像最初设想的那样奏效。
只要阻挠议事仍然存在，预算和解是民主党推动议案的唯一途径，除非10名共和党人愿意与他们的党派决一死战，打破阻挠议事的局面。在高度分化的国会中，这是极不可能的。
但预算调整规则对哪些条款可以纳入、哪些条款不能纳入进行了如此严格的限制——所有条款都取决于议员的解释——以至于很难制定出内部一致的政策。处方药计划降低了一些人的成本，增加了另一些人的成本，这完全是这个畸形过程的结果。
预算调整并不是为了通过复杂的立法。该法案创建于20世纪70年代，目的是确保任何党派僵局都不能阻止国会处理其最基本的职责，即决定联邦政府支出多少和增加多少收入。伯德规则的存在首先是为了将流程的使用限制在那些核心函数上。
但随着时间的推移，两党之间的友好关系逐渐动摇，反对任何一种立法的拖延战术成为常态，预算和解已成为参议院微弱多数推动其立法议程的唯一工具。然而，两党都在不断突破自身的局限。
2017年，共和党多数派难以逆转《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)的保险改革，部分原因是根据《伯德规则》(Byrd Rule)，不允许直接废除《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)，甚至不允许进行更温和的修改。它对联邦开支或收入的直接影响不足以让国会议员满意，他们被迫想出一些棘手的变通办法来清除伯德规则。(最终，他们未能制定出能赢得50票的计划。)
现在，民主党正试图通过一项综合社会支出法案——涵盖从处方药到儿童保健到绿色能源的所有领域——在参议员罗伯特·伯德多年前制定的限制范围内。
如果没有阻挠议事，他们可以简单地提出一个关于儿童保育的法案，一个关于绿色能源的法案，一个关于处方药的法案。只要有50票，每一个都可以通过自己的优点。这些条款不会受到预算调整的任意限制。将这些药品价格回扣应用于商业市场的计划可能会如期获得批准。不和谐就消失了。
相反，民主党最终可能被迫通过一个折衷版本的药品定价提案——这将对数百万患者产生重大影响。
