马歇尔·梅特卡夫(Marshall Metcalfe)坠楼身亡，而他的母亲简·爱尔兰(Jane Ireland)在服用美沙酮一个月后被发现
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一对母亲和一个17岁的儿子都在几周内死亡，他们的家人欢迎验尸官的报告，以防止未来的死亡。
马歇尔·梅特卡夫于去年5月7日从一座建筑物上坠落，死于“灾难性的内伤”。
一个月后，他的母亲Jane Ireland在服用非处方药美沙酮后被发现死在家中，LancsLive报道。
两人都有心理健康问题。马歇尔被诊断出患有精神病，死前曾在兰开夏郡的第4层病房The Cove住院过两段时间。
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过去两周进行的调查于周四得出结论，马歇尔的死亡是自杀。
验尸官说，当时有人看到马歇尔在大楼顶部摔死。
他说:“据信马歇尔是在2020年5月7日中午12点离开家的。
“目击者说他的脸没有表情，没有表情，没有表情。”
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验尸官透露，在马歇尔死前，这栋大楼的主人被要求竖起永久性屏障，防止任何人在这里自杀。
然而，由于Covid-19，只有临时的屏障，然后被永久性的设施所取代——这是在马歇尔去世一个月后。
专家证人表示，马歇尔在2020年1月第二次入院后被从海湾出院，儿童社会福利院已经结束了他的案件，不再参与其中。
虽然马歇尔被重新推荐，但这直到两个月后才发生。
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Lancs生活)
在调查的早些时候，验尸官听取了兰开夏郡议会儿童和社会关爱社会服务负责人Brendan Lee的意见，Brendan Lee说，议会已经确定了马歇尔死亡后需要吸取的一些教训。
他说，“海湾”的工作人员有一种强烈的感觉，认为儿童的社会关怀应该继续参与马歇尔的案件”，因为他们担心马歇尔母亲自己的心理健康和“抚养马歇尔的能力”。
一名专家证人说，保健和社会保健之间缺乏联系是一种"错失的机会"。
海湾的工作人员向议会发送了一封第85条的信，通知他们他已经被解雇，但这封信没有转交给社会服务部门。
马歇尔随后几周都没有得到社会服务机构的支持。
尽管马歇尔去世后社会服务部门发生了一些变化，但验尸官表示，他担心在他被送入海湾后，社会服务部门没有继续参与他的护理。
马歇尔的母亲简·爱尔兰于2020年6月7日去世，享年44岁，在她儿子去世一个月后。验尸官给出了马歇尔母亲死亡的叙述性结论，排除了自杀、意外事故或与毒品有关的死亡。
审讯得知，虽然她正在与马歇尔的死作斗争，但这种情况“并不罕见”，在她透露自己的自杀想法后，没有人批评她没有采取行动。
2015年，在前男友咬掉她的一部分鼻子后，爱尔兰小姐和她的家人从伯恩利搬到了利瑟姆。
在审讯中，她的女儿霍莉说这对她的母亲产生了巨大的影响。
“事发时我就在现场，”霍莉在审讯中说。这对她产生了巨大的影响。她就是弄不明白他为什么要这样对她。
“我求她走开，但她开始疏远她的朋友，并开始与天使沟通。在他坐牢的时候，她依靠他的家人来为他对她做的事负责。
“她没有鼻子，她做了那么多次手术，她觉得穿着那样的衣服走在街上很困难。”
霍莉说，在审讯结束后，她希望验尸官能强调她哥哥死前没有在大楼里设置永久性屏障。
然而，她欢迎验尸官关于在保健和社会保健之间加强工作的预防未来死亡报告。
在调查结束时，验尸官说，他打算把一份预防未来死亡报告寄给卫生和社会福利部国家保健部长吉莉安·基冈。
卫生和社会福利部将有56天的时间对报告作出回应。
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