一位验尸官听说,一名死于严重感染和血液中毒的少年在32小时内四次前往乡村医院,之后才记录下他的血压和其他基本读数。
2017年9月22日凌晨,18岁的亚历克斯·布雷斯从家乡布鲁克山乘飞机抵达悉尼,在阿尔弗雷德王子医院去世。
他的调查从周一开始,被告知这名少年死于感染和严重败血症引起的并发症。
但直到9月20日,Broken Hill医院的工作人员三次让他回家后,他才意识到这一点。当时,他说听到“爆发声”后膝盖疼痛。
在9月21日上午11点左右的第四次presentation之前,除了一名护士在一次presentation时指出这位少年的体温“正常”,脉搏“规律”外,没有记录到任何生命体征。
在那个阶段,布雷斯的左膝和脚踝都肿胀发黑,疼痛难忍,他需要坐轮椅才能走动。
周一,验尸官被告知,一小时后,在快速反应中看到Braes的医生表示,他对Braes的状况感到震惊,称他是他在布鲁克山见过的最病重的病人。
一个专家小组将告诉验尸官,在周三晚上Braes被送回家中时,挽救他生命的机会已经消失殆尽。
Braes先生很可能患有侵袭性A级链球菌,这种感染可以迅速发生,会导致毁灭性的并发症,如中毒性休克综合征,有时还会发展为坏死性筋膜炎或食肉疾病。
协助柯尔斯滕·爱德华兹(Kirsten Edwards)的律师在她的开幕致辞中说,即使接受了治疗,侵袭性A群链球菌的死亡率也可能高达50%。
但专家组中至少有一位专家,即前澳大拉西亚急救医学学院院长萨莉·麦卡锡,对医院未能记录这名少年的生命体征表示“非常不满”。
约翰·布雷斯(John Braes)每次都陪同儿子做报告,他对治疗方法以及医院后来对儿子死亡的反应有很多担忧。
“我们从一开始就感觉不对劲,”他说。
“不要量体温,不要量血压;在这个时代,这很容易做到。”
9月20日凌晨3点30分左右,第一个见到Braes先生的医生诊断出他可能膝盖韧带受伤,给他开了拐杖,并要求他明天早上再来做扫描。
这位父亲在接受审讯时表示,尽管医生告诉他布雷斯先生不参加体育运动,但他还是“一直让他回到体育上来”,这让他很沮丧。
调查得知,在当地医生游说新南威尔士州卫生部后,直到他去世近一年后,才对这起事件进行了根本原因分析。
医院管理部门随后在这位少年死亡一周年的时候联系了布雷斯的家人——在约翰·布雷斯看来,这是一件“痛苦的”和“令人不快的”事情。
死因研讯将调查Braes先生在Broken Hill的治疗情况,以及将他转移到三级医院的过程。他的病情在九月二十一日下午迅速恶化。
爱德华兹女士说:“这个家庭所承受的折磨几乎是无法忍受的,想象他们的损失是无法估量的。”
调查预计将在布罗肯山持续到周五,然后将于8月在悉尼恢复。
aap